FO-007-01

Formulaire de plainte / signalement

Ce formulaire vous permet de signaler, de façon confidentielle, une situation préoccupante. Les champs de la section 1 sont facultatifs.

1. Informations sur la personne (facultatif) Je souhaite rester anonyme

Nom

Prénom

Fonction / Rôle

Vous êtes

Salarié(e) Prestataire / Fournisseur Autre

2. Nature de la plainte ou du signalement

Cochez les catégories concernées.

Conditions de travail Harcèlement / discrimination Santé / sécurité Environnement Éthique / corruption Droits humains Autre

3. Description des faits

Veuillez détailler : lieu, date, personnes concernées, faits observés…

4. Avez-vous déjà signalé ce problème auparavant ?

Oui Non

5. Souhaitez-vous être recontacté(e) ? Oui, je souhaite être recontacté(e)

6. Dépôt

Date du dépôt

Signature (nom saisi)